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高額療養費の計算方法について

[2015年5月1日]

入院する場合、高額な外来診療を受ける場合

(例1)70歳未満で自己負担限度額の区分が一般の場合

※外来の自己負担限度額は80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(限度額適用認定証提示前に自己負担限度額に達していない場合)

  • 4月1日
     A医療機関で外来診療
     総医療費100,000円、自己負担額30,000円
  • 4月15日
     限度額適用認定証が交付
  • 4月16日
     A医療機関で外来診療
     総医療費300,000円

この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に達し、自己負担限度額が80,100円+(100,000円+300,000円‐267,000円)×0.01=81,430円となります。したがって、4月16日の窓口での支払いは、81,430円-30,000円(4月1日支払い分)=51,430円でよいことになります。

(例2)70歳以上で自己負担限度額の区分が低所得1または2の場合

※外来の自己負担限度額は8,000円

(限度額適用認定証提示前に自己負担限度額に達した場合)

  • 4月1日
     A医療機関で外来診療
     総医療費100,000円、自己負担額10,000円
  • 4月15日
     限度額適用認定証が交付

この場合、既にA医療機関で支払った額と自己負担限度額の差額(10,000円-8,000円=2,000円)については、後日、被保険者が保険者に申請することにより、保険者から高額療養費として払い戻しされます。
また、このケースで、4月16日以降、A医療機関で外来診療を受けた場合は、医療機関から払い戻しを受けることができる場合を除き、医療機関の窓口では、定率の自己負担額をお支払いいただくことになります。1日と16日以降にA医療機関で支払った額の合計額と自己負担限度額の差額については、後日、被保険者が保険者に申請することにより、保険者から高額療養費として払い戻しされます。
※個々のケースにより医療機関等での払い戻しが可能な場合があります。

お問い合わせ

茂原市役所 (法人番号 8000020122106) 市民部 国保年金課

電話: 0475-20-1503 ファクス: 0475-20-1600

お問い合わせフォーム


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