第5号様式(第5条)
茂原市福祉タクシー利用資格者証交付申請書
年　　　月　　　日
　(宛先)茂原市長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　茂原市福祉タクシー事業実施要綱第5条の規定により、福祉タクシーの利用資格の認定を受けたいので、次のとおり申請します。
住所	　茂原市	
フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	電話	　	
障害の種類及び程度	身体障害者手帳	番号	　　　　　第　　　　　　　号	等級	　　　　　級	
	療育手帳	番号	　　　　　第　　　　　　　号	等級		
	精神障害者
保健福祉手帳	番号	　　　　　第　　　　　　　号	等級	　　　１　級	

◎添付するもの
　・身体障害者手帳の写し
　・療育手帳又は同程度の状態にあることを証するものの写し
　・精神障害者保健福祉手帳の写し

認定番号	※	交付枚数	※	
※印欄は記入しないでください。