別記第１号様式（第５条第１項）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）茂原市長

茂原市認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書

　茂原市認知症高齢者等見守りシール交付事業を利用したいので、茂原市認知症高齢者等見守りシール交付事業実施要綱第５条第１項の規定により次のとおり申請します。

申請者	ふりがな
氏名		性別	男・女	
	住所	茂原市	
	生年月日	　　　　年　月　日（満　　歳）	電話番号		
	認知症	□診断あり　□疑いあり	
	要介護	□認定あり（要介護状態区分　１・２・３・４・５）
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	要支援	□認定あり（要支援状態区分　１・２）
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	介護支援専門員	事業所名		
		氏名		
連絡先（第１）	ふりがな
氏名		電話番号		
	住所		続柄		
	電子メール		
連絡先（第２）	ふりがな
氏名		電話番号		
	住所		続柄		
	電子メール		
連絡先（第３）	ふりがな
氏名		電話番号		
	住所		続柄		
	電子メール		
添付書類
（１）　認知症高齢者等保護情報通信システム登録シート
（２）　その他市長が必要と認める書類	
同意書

　対象者が徘徊により行方不明となった場合において早期の発見及び安全の確保を図るために必要な範囲で市がこの申請書の内容を登録した見守りシール交付者台帳の情報（申請書の内容を変更した場合の変更後の情報を含む。）を警察署その他の関係機関に提供することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第１連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第２連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第３連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　	
備考　連絡先欄は、徘徊により行方不明となった対象者が発見された場合の連絡先を記載してください。