介護保険に関する申請書・申出書様式
- 初版公開日:[2023年01月05日]
- 更新日：[2024年6月20日]
- ID:331
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介護保険に関する申請書・申出書様式
このページでは、介護保険に関する申請書の一部がダウンロードできます。
なお、このページに掲載していない申請書につきましては、市役所の窓口に用意してあります。
※介護サービス事業者用の申請書はページ下方にございます。
添付ファイル
1.介護保険要介護認定（更新）・要支援（更新）認定申請書（PDF形式、281.69KB）要介護・要支援認定の新規及び更新申請を行う際に使用します。
- 2．介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF形式、235.62KB）
要介護認定の変更申請を行う場合に使用します。なお、現在要介護の認定を受けている方に限ります。
- 3．介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 （ファイル名：torisagesyo.pdf サイズ：54.77KB）
要介護認定の申請を取り下げる場合に使用します。 ※電子申請が可能な申請書です。
- 4.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （ファイル名：kyotakutodokede.pdf サイズ：85.58KB）
居宅介護サービスを受けるにあたり、ケアプラン作成事業者の届出をする際に使用します。
- 5.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （ファイル名：yoboutodokede.pdf サイズ：89.48KB）
介護予防サービスを受けるにあたり、ケアプラン作成事業者の届出をする際に使用します。
- 6.小規模多機能型居宅介護居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （ファイル名：syoutakitodokede.pdf サイズ：119.24KB）
小規模多機能型居宅介護の居宅介護サービスを受けるにあたり、ケアプラン作成事業者の届出をする際に使用します。
- 7.介護保険居宅介護（介護予防）サービス費支給申請書 （PDF形式、101.97KB）
介護サービス費を一旦全額支払い、保険給付分の支給申請に使用します。
- 8.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF形式、223.05KB）
福祉用具を購入し、購入費の保険給付を受ける場合に使用します。
- 9.介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （PDF形式、257.51KB）
住宅改修を行い、改修費の保険給付を受ける場合に使用します。
- 10.介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （PDF形式、106.84KB）
一か月の介護サービス費が一定額を超えた場合、その超えた額の支給申請をする際に使用します。
- 11.高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （PDF形式、198.48KB）
高額介護合算療養費等支給申請に添付する自己負担額証明書の交付を受ける場合に使用します。
- 12.介護保険被保険者証再交付申請書 （ファイル名：saikouhu.pdf サイズ：104.03KB）
介護保険の被保険者証等の再交付申請を行う際に使用します。 ※電子申請が可能な申請書です。
- 13-1.介護保険負担限度額認定申請 （ファイル名：hutangendo.pdf サイズ：156.82KB）
特定入所者介護サービス費の支給を受けるための食費・居住費（滞在費）の負担限度額認定を受ける場合に使用します。申請書、同意書、通帳の写し等を一緒にご提出いただきます。
- 13-2.介護保険負担限度額認定同意書 （ファイル名：doisyo.pdf サイズ：103.74KB）
特定入所者介護サービス費の支給を受けるための食費・居住費（滞在費）の負担限度額認定を受ける場合に使用します。申請書、同意書、通帳の写し等を一緒にご提出いただきます。
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
要介護認定等に係る個人情報の開示等に関する書類
- 15．（事業者用）要介護認定等に係る個人情報提供申出書（ファイル名：teikyou.pdf サイズ：83.42KB）
介護支援事業所等がケアプランの作成にあたり要介護認定等に係る被保険者に関する情報提供申出を行う場合に使用します。
茂原市障害者控除対象者の認定に関する申請書
- ここから下は介護サービス事業者用です
添付ファイル
- 17.介護給付費過誤申立依頼書 （ファイル名：kago.pdf サイズ：159.43KB）
介護サービス事業所等が支払額が決定した給付実績に誤りがあった場合等に、給付実績を取り下げる場合に使用します。※電子申請が可能な申請書です。
- 18.軽度者に対する福祉用具貸与の取扱い （ファイル名：keidosya.pdf サイズ：441.52KB）
茂原市の軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いマニュアルです。（令和3年4月版）
- 19.個別サービス支援計画評価表 （ファイル名：sienkeikakuhyouka.pdf サイズ：14.64KB）
介護予防サービス事業者が、個別サービス支援計画の評価を行うための様式です。
- 20.介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票 （ファイル名：nyutaishorenraku.pdf サイズ：181.04KB）
住所地特例対象者が入所または退所した場合に提出していただく様式です。※電子申請が可能な申請書です。
- 21.短期入所サービスの利用に係る理由書 （ファイル名：tankinyusho.pdf サイズ：100.88KB）