申請に必要な書類の様式について
- [2017年6月6日]
- ID:977
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介護保険法に基づく事業所（施設）の指定（更新）の申請には、以下の書類が必要になります。
- 指定（更新）申請書
- 指定を受ける事業ごとの付表
- 添付書類（下記の記載方法一覧をご覧ください。）
1．指定（更新）申請書
添付ファイル
1.指定申請書 （ファイル名：shinkishitei.doc サイズ：59.00KB）指定を受ける場合には、事業開始予定日の前月の15日（休日の場合は、前営業日）までに提出してください。
- 2.指定更新申請書 （ファイル名：koushinshinsei.doc サイズ：45.00KB）
- 3.変更届出書 （ファイル名：hennkoutodoketimitu.docx サイズ：16.38KB）
指定を受けた内容に変更が生じた場合には、変更届出書を提出してください。
- 4.再開届出書 （ファイル名：saikai.doc サイズ：29.00KB）
- 5.廃止（休止）届出書 （ファイル名：haisikyuusitodoke.docx サイズ：15.21KB）
2．付表、添付書類一覧
地域密着型通所介護（小規模通所介護）
- 1.地域密着型通所介護 付表7 （ファイル名：fuhyoutimitu7.docx サイズ：20.04KB）
2.地域密着型通所介護 別添 （ファイル名：betten7.xls サイズ：37.00KB）総合事業分とあわせて指定を受ける場合は、介護予防・日常生活支援総合事業について（事業者向け情報）を参考に必要書類をご提出ください。
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護（介護予防認知症対応型通所介護）
小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）
認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
3．別記様式
添付ファイル
- 1.別記様式1 （ファイル名：yousiki1.xls サイズ：30.50KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 2.別記様式2 （ファイル名：yousiki2.doc サイズ：38.00KB）
管理者の経歴
- 3.別記様式2-1 （ファイル名：yousiki2-1.doc サイズ：38.00KB）
計画作成担当者の経歴
- 4.別記様式3 （ファイル名：yousiki3.xls サイズ：21.50KB）
事業所の平面図
- 5.別記様式4 （ファイル名：yousiki4.xls サイズ：21.50KB）
居室面積等一覧表
- 6.別記様式5 （ファイル名：yousiki5.doc サイズ：25.50KB）
設備・備品等一覧表
- 7.別記様式6 （ファイル名：yousiki6.doc サイズ：40.00KB）
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
- 8.別記様式7 （ファイル名：yousiki7.doc サイズ：25.00KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 9.別記様式8 （ファイル名：yousiki8.doc サイズ：42.50KB）
サービス提供実施単位一覧表
- 10.別記様式9-1 （ファイル名：bekkiyousiki9-1.docx サイズ：16.97KB）
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書
- 11.別記様式9-2 （ファイル名：bekkiyousiki9-2.docx サイズ：16.73KB）
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
- 12.別記様式10 （ファイル名：yousiki10.doc サイズ：30.00KB）
介護支援専門員の氏名等
- 13.別記様式11 （ファイル名：yousiki11.doc サイズ：31.50KB）
運営推進会議の構成員
- 14.別記様式12 （ファイル名：yousiki12.docx サイズ：26.92KB）
介護・医療連携推進会議の構成員
- 15.参考様式1（ファイル名：sankou11syokuinn.xls サイズ：19.00KB）
職員配置状況表
- 16.参考様式2 （ファイル名：anzenchousahyou.xls サイズ：40.00KB）
建物安全性等調査票