申請に必要な書類の様式について
- [2017年6月6日]
- ID:977
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介護保険法に基づく事業所(施設)の指定(更新)の申請には、以下の書類が必要になります。
- 指定(更新)申請書
- 指定を受ける事業ごとの付表
- 添付書類(下記の記載方法一覧をご覧ください。)
1.指定(更新)申請書
添付ファイル
1.指定申請書 (ファイル名:shinkishitei.doc サイズ:59.00KB)
指定を受ける場合には、事業開始予定日の前月の15日(休日の場合は、前営業日)までに提出してください。
2.指定更新申請書 (ファイル名:koushinshinsei.doc サイズ:45.00KB)
3.変更届出書 (ファイル名:hennkoutodoketimitu.docx サイズ:16.38KB)
指定を受けた内容に変更が生じた場合には、変更届出書を提出してください。
4.再開届出書 (ファイル名:saikai.doc サイズ:29.00KB)
5.廃止(休止)届出書 (ファイル名:haisikyuusitodoke.docx サイズ:15.21KB)
2.付表、添付書類一覧
地域密着型通所介護(小規模通所介護)
1.地域密着型通所介護 付表7 (ファイル名:fuhyoutimitu7.docx サイズ:20.04KB)
2.地域密着型通所介護 別添 (ファイル名:betten7.xls サイズ:37.00KB)
総合事業分とあわせて指定を受ける場合は、介護予防・日常生活支援総合事業について(事業者向け情報)を参考に必要書類をご提出ください。
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護(介護予防認知症対応型通所介護)
小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)
認知症対応型共同生活介護(介護予防認知症対応型共同生活介護)
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
3.別記様式
添付ファイル
1.別記様式1 (ファイル名:yousiki1.xls サイズ:30.50KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2.別記様式2 (ファイル名:yousiki2.doc サイズ:38.00KB)
管理者の経歴
3.別記様式2-1 (ファイル名:yousiki2-1.doc サイズ:38.00KB)
計画作成担当者の経歴
4.別記様式3 (ファイル名:yousiki3.xls サイズ:21.50KB)
事業所の平面図
5.別記様式4 (ファイル名:yousiki4.xls サイズ:21.50KB)
居室面積等一覧表
6.別記様式5 (ファイル名:yousiki5.doc サイズ:25.50KB)
設備・備品等一覧表
7.別記様式6 (ファイル名:yousiki6.doc サイズ:40.00KB)
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
8.別記様式7 (ファイル名:yousiki7.doc サイズ:25.00KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
9.別記様式8 (ファイル名:yousiki8.doc サイズ:42.50KB)
サービス提供実施単位一覧表
10.別記様式9-1 (ファイル名:bekkiyousiki9-1.docx サイズ:16.97KB)
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書
11.別記様式9-2 (ファイル名:bekkiyousiki9-2.docx サイズ:16.73KB)
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
12.別記様式10 (ファイル名:yousiki10.doc サイズ:30.00KB)
介護支援専門員の氏名等
13.別記様式11 (ファイル名:yousiki11.doc サイズ:31.50KB)
運営推進会議の構成員
14.別記様式12 (ファイル名:yousiki12.docx サイズ:26.92KB)
介護・医療連携推進会議の構成員
15.参考様式1(ファイル名:sankou11syokuinn.xls サイズ:19.00KB)
職員配置状況表
16.参考様式2 (ファイル名:anzenchousahyou.xls サイズ:40.00KB)
建物安全性等調査票