子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）を自費で接種した方の費用助成について
- 初版公開日:[2022年09月12日]
- 更新日：[2022年10月1日]
- ID:7342
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HPVワクチンの積極的勧奨差控えにより、定期接種の機会を逃した方で、対象年齢を過ぎて任意接種（自費接種）を受けた方に接種費用の助成（償還払い）を行います
対象者
以下の条件を全て満たす方
- 令和4年4月1日時点で茂原市に住民登録があること
※令和4年4月2日以降、茂原市を転出している方も対象となります。
※令和4年4月1日時点で茂原市に住所登録がない方は、令和4年4月1日時点に住民登録のあった市区町村に問い合わせてください。 - 平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性
- 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までにHPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していないこと
- 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチン（サーバリックス（2価）、ガーダシル（4価））を受け、接種費用を負担した方
- 償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方
助成額
- 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書等）の提出があり、支払った費用が確認できる場合
⇒接種料金全額 - 支払った費用が確認できない場合
⇒市が定める金額
※ただし、接種料金以外の費用（接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など）は、償還払いの対象外です。
必要書類
申請書兼請求書（（1））に下記の書類（（2）～（5））を添えて、健康管理課に持参または郵送により申請をお願いします。
書類不備等がない場合、申請を受理してから概ね2か月後を目途にお振込みいたします。
| （1） （必須） | ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（PDF形式、122.90KB） |
| （2） （必須） | 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの） ※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）、住民票などいずれかひとつ |
| （3） （必須） | 申請者または被接種者の振込口座の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用） |
| （4） （必須） | 接種記録が確認できる書類 【例】 ●母子健康手帳の記録、予防接種済証、接種済の記載がある予診票等の写し ●ワクチンメーカーが発行している接種記録カードの記録（医療機関で記入しているもの）の写し ●領収書及び明細書等の原本（※1） ●ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF形式、68.80KB）（※2） |
| （5） （任意） | 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等の原本） ※接種年月日、ワクチン名、ワクチンごとの料金、医療機関名が記載されているもの |
※1 接種日や接種回数等の接種記録が確認できる場合は、「接種記録が確認できる書類」としても提出することができます。
※2 「接種記録が確認できる書類」を紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を代わりにご提出ください。
なお、証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。
また、実施した医療機関の文書保存期限が過ぎている等の理由で、証明書の発行ができない場合があります。
申請場所
窓口申請の場合
茂原市役所 健康管理課（2階3番窓口）
郵送申請の宛先
〒297－8511
茂原市道表1
茂原市健康管理課
HPVワクチン償還払い担当宛