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妊婦一般健康診査費用助成(償還払い)申請

[2021年4月2日]

妊婦一般健康診査費用助成等(償還払い)申請

千葉県以外の医療機関及び市と契約していない県内医療機関で妊婦一般健康診査・乳児一般健康診査(3~6か月・9~11か月)・新生児聴覚スクリーニング検査をお受けになる方へ

対象者

里帰り等により千葉県以外の医療機関及び市と契約していない県内医療機関で妊婦・乳児健康診査・新生児聴覚スクリーニング検査を受診された方。
但し、健康診査・検査を受診時において茂原市に住所を有する方に限ります。

対象健診・検査

(1)医療機関委託妊婦一般健康診査(助産所も該当します)

(2)医療機関委託乳児一般健康診査(3~6か月・9~11か月)

(3)医療機関委託新生児聴覚スクリーニング検査

医療機関での支払い方法

健診ごとに医療機関であらかじめご本人様が全額支払っていただき、後日申請により該当する健診に応じて公費負担金(公費負担できる検査項目に限る)をお支払いします。

申請者

受診者(乳児健診・新生児聴覚スクリーニング検査は母親)本人、または配偶者

申請に必要なもの

  1. 申請書(用紙は申請窓口にあります。申請書を記入例をもとに事前に記入し、ご持参していただくことも可能です。)
  2. 領収書原本及び明細書(受診者氏名、受診日、健診内容と自己負担額、医療機関印が明記・押印してあるもの)
  3. 別冊にある未使用の「医療機関委託妊婦健康診査受診票」または「医療機関委託乳児健康診査受診票」または「医療機関委託新生児聴覚スクリーニング検査受診票」
  4. 母子健康手帳
  5. 受診者(乳児健診・新生児聴覚スクリーニング検査は母親)名義の預金通帳
  6. ※受診者の本人名義の預金通帳がない場合は、配偶者の通帳の口座番号での申請もできますが、その場合は委任状が必要ですので事前にご相談ください。

申請有効期間

領収日から2年間

振込み期日の目安

申請日から約2ヶ月

申請窓口

茂原市役所 2階 健康管理課

その他

確定申告(医療費控除)をする前に償還払いの申請をしてください。

償還払い申請書

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お問い合わせ

茂原市役所 (法人番号 8000020122106) 市民部 健康管理課

電話: 0475-20-1574 ファクス: 0475-20-1600

お問い合わせフォーム