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高額療養費の支給、高額医療・高額介護合算療養費制度について

[2015年5月1日]

高額療養費の支給

ひと月に医療機関に支払った額が高額になった場合、定められた自己負担限度額を超えて支払った額を支給します。自己負担限度額は、個人や世帯の所得に応じて決まっています。

申請方法

支給該当の世帯には、原則として診療月の3カ月後に市から文書でお知らせしますので、指定期間内に申請をしてください。なお、受診してから、3カ月以上たっても市からのお知らせが届かない方は、該当していなかったか、審査の途中である可能性がありますので、問い合わせください。

申請に必要なもの

  • 高額療養費支給申請のお知らせ(市から郵送されたもの)
  • お知らせに記載の医療機関の医療費の領収書(原本)
  • 保険証(国民健康保険被保険者証)
  • 印鑑(朱肉をつけるもの)
  • 世帯主名義の口座番号等がわかるもの(預金通帳等)
   ※各世帯の高額療養費支給申請書は、市に用意してあります。

申請から支給までの流れ

 医療機関で受診後原則として3カ月後に高額療養費の給付があります。

受診(例:平成30年4月)

 医療機関の窓口で自己負担分(3割・2割・1割)の支払いをします。

レセプトの回送、高額療養費の計算(例:平成30年6月中旬)

 医療機関からレセプト(診療報酬明細書)が国民健康保険団体連合会へ提出され、内容の審査後(約1カ月かかります)、市へ回送されたあと、該当世帯の高額療養費の計算をします。

通知(例:平成30年7月上旬)

 該当世帯の集計作業などの終了後、各世帯へ「高額療養費支給のお知らせ」で通知いたします。

申請期間(約1週間)(例:平成30年7月上旬)

 高額療養費支給申請のお知らせ、医療費の領収書、保険証(国民健康保険被保険者証)、印鑑、世帯主名義の口座番号等がわかる書類(預金通帳等)を市窓口へ持参し、高額療養費の申請をしていただきます。

高額療養費の振込(例:平成30年7月下旬)

 申請者(該当世帯主)の口座に入金します。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)
区分限度額(3回目まで)限度額(4回目以降) ※

 252,600円+

(医療費総額-842,000円)×1%

 140,100円

 167,400円+

(医療費総額-558,000円)×1%

 93,000円

 80,100円+

(医療費総額-267,000円)×1%

 44,000円
 57,600円 44,000円
 35,400円 24,600円

 過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目から限度額が下がります。

自己負担額の計算の条件

  1. 暦月ごとの計算(月の1日~末日まで)
  2. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  3. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
  4. 2つ以上の医療機関の場合は別計算
  5. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

上位所得者(ア)とは
 基礎控除後の所得が901万円を超える世帯

上位所得者)とは
 基礎控除後の所得が600万円を超え、901万円以下の世帯

一般(ウ)とは
 基礎控除後の所得が210万円を超え、600万円以下の世帯

一般(エ)とは
 基礎控除後の所得が210万円以下の世帯

住民税非課税世帯(オ)とは
 世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の世帯

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)【平成30年7月診療分まで】
区分 

外来

(個人単位) 

入院+外来

(世帯単位) 

 現役並み所得者

57,600円

 80,100円+

(医療費の総額-267,000円)×1%

※4回目以降は44,400円

 一般

14,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

※4回目以降は44,400円

住民税非課税世帯

(低所得2)

 8,000円 24,600円

住民税非課税世帯

(低所得1)

 8,000円 15,000円

※「現役並み所得者」および「一般」の方は、過去12ヶ月間に世帯単位の高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目から限度額が下がります。

自己負担額の計算の条件

  1. 暦月ごとの計算(月の1日~末日まで)
  2. 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
  3. 病院・診療所、医科、歯科の区別なく合算
  4. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
現役並み所得者

同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳~74歳までの国民健康保険被保険者がいる方。ただし、70歳~74歳の国民健康保険被保険者の収入の合計が、520万円未満(該当者が1人の場合は383万円未満)の場合は、申請により一般に該当となります。
平成21年1月から同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する方がいて現役並み所得者になった高齢者国民健康保険単身世帯の場合は、住民税課税所得145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の国民健康保険被保険者(後期高齢者医療制度への移行で国民健康保険を脱退した人を含む)の収入合計が520万円未満の方は、申請により一般該当となります。

 現役並み所得者3・・・課税所得690万円以上の方

 現役並み所得者2・・・課税所得380万円以上690万円未満の方

 現役並み所得者1・・・課税所得145万円以上380万円未満の方

一般とは
 現役並み所得者、低所得2・1以外の方。

低所得2とは
 同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が、住民税非課税の世帯に属する方。(低所得1以外の方)

低所得1とは
 同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる世帯に属する方。

高額療養費・出産育児一時金の貸付制度

高額療養費貸付制度は、医療費の一時的な支払いの増加に対応するため、高額療養費として支給が見込まれる額の10分の9に相当する額を、出産費資金貸付は、出産育児一時金として支給が見込まれる額の10分の8に相当する額を限度に無利子で貸付する制度です。

ただし、貸付時点までの国民健康保険税を滞納していない方が対象になります。

この制度をご利用の方は、事前に問い合わせてください。

申請に必要なもの

  • 医療機関の請求書
  • 保険証(国民健康保険被保険者証)
  • 印鑑(朱肉をつけるもの)

高額医療・高額介護合算療養費制度

世帯内の同一の医療保険の加入者について、医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、その合算額が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
ただし、医療保険の自己負担額または介護保険の自己負担額のいずれかが「0円」の場合や、限度額を超えた金額が「500円未満」の場合は、支給対象外です。

申請方法

支給申請は、基準日(毎年7月31日)時点に加入している医療保険の保険者に行います。

支給申請時に必要なもの

申請時には、申請者全員(同一世帯内で同じ医療保険加入者全員)の以下のものをお持ちください。

  • 保険証(国民健康保険被保険者証、介護保険被保険者証等)
  • 印鑑(朱肉をつけるもの)
  • 世帯主名義の口座番号等がわかるもの(預金通帳等)
  • 自己負担額証明書(医療保険の異動があった場合のみ)
    ※領収書は不要です。

自己負担額証明書の交付申請時に必要なもの

  • 保険証(国民健康保険被保険者証、介護保険被保険者証等)
  • 印鑑(朱肉をつけるもの)
  • 世帯主名義の口座番号等がわかるもの(預金通帳等)

申請の勧奨(次の方は申請に関するご案内をします)

  • 全期間中、継続加入の方
     茂原市国民健康保険または茂原市在住で千葉県後期高齢者医療制度のいずれか一方の医療保険に、合算の対象となる全期間中、継続して加入しており、また試算の結果、支給対象になると思われる方へ1月中に通知します。通知が届きましたら、市へ申請してください。

申請の勧奨(次の方は申請に関するご案内をすることができません)

  • 加入する医療保険に変更がある方
     合算の対象となる期間中に、加入する医療保険の変更(例:社会保険⇒国民健康保険、国民健康保険⇒後期高齢者医療制度)や、介護保険の変更(例:市外からの転入)があった方は、自己負担額のデータがないため、通知の対象外です。
  • 社会保険(健康保険組合等)に加入している方
     社会保険の加入状況の情報をもっていないため、通知をすることができません。基準日に加入していた社会保険に申請してください。申請時には介護保険の「自己負担額証明書」が必要になります。(詳しくは高齢者支援課のページでご確認ください。)
    詳しくは、ご加入の医療保険へ問い合わせてください。

申請から支給までの流れ

高齢者支援課に申請

 介護保険者(市)に申請を行います。申請受付後、「介護自己負担額証明書」が申請者に交付されます。
 ※国民健康保険に加入している方は、介護保険者(市)への申請を省略することができます。該当する方は市へ市国保年金課の窓口で申請をしてください。

医療保険に申請

 支給申請は、基準日(通常は毎年7月31日)時点に加入している医療保険の保険者に必要書類等を持参し、申請を行います。
 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書のダウンロードはこちら

支給額の決定

 医療保険者への申請受付後、医療保険と介護保険からの支給額が算定されます。

支給額の受領

 医療保険、介護保険それぞれから、金融機関の指定口座を通じて支給額が支払われます。

合算の対象となる自己負担額

 同じ世帯内で同じ医療保険に加入している人全員の医療保険と介護保険の自己負担額を合算します。
 このとき、高額療養費、高額介護サービス費などの支給額は控除します。また、食費、居住費や差額ベッド代など、高額療養費または高額介護サービス費などで合算の対象にならないものは、高額医療・高額介護合算制度でも合算の対象となりません。

合算の対象となる期間

 毎年8月1日から翌年の7月31日までの12カ月間の自己負担額を合算します。

自己負担限度額

国民健康保険または被用者保険と介護保険(70歳未満の方がいる世帯)
8月~翌7月(12カ月)
  • 基礎控除後の所得が901万円を超える世帯   212万円
  • 基礎控除後の所得が600万円を超え、901万円以下の世帯   141万円
  • 基礎控除後の所得が210万円を超え、600万円以下の世帯   67万円
  • 基礎控除後の所得が210万円以下の世帯    60万円
  • 市民税非課税世帯    34万円
国民健康保険または被用者保険と介護保険(70歳~74歳の方がいる世帯)
8月~翌7月(12カ月)
  • 課税所得145万円以上   67万円
  • 課税所得145万円未満   56万円  ※1
  • 住民税非課税世帯   31万円
  • 住民税非課税世帯(所得が一定以下)   19万円

  ※1 基礎控除後の合計額が210万円以下の場合も含む。

国民健康保険に関するお問い合わせ

茂原市役所 国保年金課 管理係
電話 0475-20-1503/ファクス 0475-20-1600

高額医療・高額介護合算療養費制度に関するお問い合わせ

茂原市役所 国保年金課
電話 0475-20-1503/ファクス 0475-20-1600

茂原市役所 高齢者支援課
電話 0475-20-1572/ファクス 0475-20-1610

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お問い合わせ

茂原市役所 (法人番号 8000020122106) 市民部 国保年金課

電話: 0475-20-1503 ファクス: 0475-20-1600

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