国民健康保険の様式のダウンロード
- 初版公開日:[2022年04月01日]
- 更新日:[2024年12月2日]
- ID:641
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様式ダウンロード
各種申請、届け出にご利用ください。
各種様式
1.被保険者資格取得・喪失届 (ファイル名:sikakutokusoutodoke241202.pdf サイズ:142.37KB)
2.資格確認書・特定疾病受領証・限度額認定証等再交付申請書 (ファイル名:saikouhu241202.pdf サイズ:76.99KB)
3.国民健康保険法第116条該当・非該当届 (ファイル名:kokuho116jou210301.pdf サイズ:73.21KB)
4.国民健康保険法第116条の2該当・非該当届 (ファイル名:kokuho116jou2210301.pdf サイズ:70.09KB)
5.人間ドック等助成承認申請書 (PDF形式、135.14KB)
6.人間ドック等契約医療機関一覧(令和7年度) (PDF形式、404.32KB)
7.短期人間ドックの主な検査項目(基本項目) (PDF形式、122.56KB)
8.出産育児一時金支給申請書 (ファイル名:syussanikuji.pdf サイズ:118.17KB)
9.特定疾病認定申請書 (ファイル名:sippei210927.pdf サイズ:110.64KB)
10.限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満) (ファイル名:2412gendogaku-under70.pdf サイズ:124.75KB)
11.限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上) (ファイル名:2412gendogaku-over70.pdf サイズ:123.12KB)
12.療養費支給申請書 (ファイル名:ryoyohisinsei.pdf サイズ:142.90KB)
13.海外療養費 診療内容明細書・領収明細書 (ファイル名:kokaigai.pdf サイズ:188.50KB)
14.海外療養費 調査に関わる同意書 (ファイル名:kokaigaidousyo サイズ:88.78KB)
15.葬祭費支給申請書 (ファイル名:sousaihisinsei.pdf サイズ:110.87KB)
16.R7国民健康保険税概算額計算表 (PDF形式、426.70KB)
17.交通事故に関する届出書類(国民健康保険) (ファイル名:daisansyajiko202412.pdf サイズ:209.96KB)
18.交通事故以外に関する届出書類(国民健康保険) (ファイル名:jikoigai202412.pdf サイズ:121.61KB)
19.(損害保険会社覚書様式)交通事故に関する届出様式(国民健康保険) (ファイル名:oboegaki202412.pdf サイズ:213.23KB)
20.【利用者用】はり、きゅう、あん摩等施設利用券交付申請書 (ファイル名:ahakishinsei.pdf サイズ:69.67KB)
21.【施術所用】はり、きゅう、あん摩等施設利用者給付金請求書 (ファイル名:ahakiseikyu.pdf サイズ:67.70KB)
22.【施術所用】はり、きゅう、あん摩等施設利用者給付金明細書 (ファイル名:ahakimeisai.pdf サイズ:75.02KB)
23.医療費通知再交付申請書 (ファイル名:iryouhituuti.pdf サイズ:91.18KB)
24.国民健康保険傷病手当金申請書(世帯主記入用)(ファイル名:setainusi.pdf サイズ:187.08KB)
25.国民健康保険傷病手当金申請書(被保険者記入用) (ファイル名:hihokensya.pdf サイズ:84.38KB)
26.国民健康保険傷病手当金申請書(事業主記入用) (ファイル名:jigyounusi.pdf サイズ:101.06KB)
27.国民健康保険傷病手当金申請書(医療機関記入用) (ファイル名:iryoukikan.pdf サイズ:78.16KB)
28.簡易申告書 (PDF形式、97.46KB)
29.国民健康保険税納付方法変更申出書 (PDF形式、82.25KB)
30.国民健康保険税減免申請書(旧被扶養者) (PDF形式、49.77KB)
31.特例対象被保険者等該当届(非自発的離職者) (PDF形式、81.68KB)
32.国民健康保険税納付額調査申請書 (PDF形式、402.64KB)
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